Identitas Siswa

This is step 1

A. DATA SISWA
NUP :
Kelas yang di minati :
1. Nama Lengkap Siswa (sesuai dengan akte lahir) :
2. Nama Panggilan Siswa :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
dan Umur
4. HP Orang Tua dan HP Siswa :
dan
5. No. Telp. rumah :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama :
Gereja NIJ
8. Kewarganegaraan :
9. No. Induk Kependudukan (NIK) dan No. Kartu Keluarga :
dan
10. Anak ke :
dari bersaudara
11. Jumlah Saudara :
Nama Anak ke 1 :
Kelas/Kuliah Semester Anak ke 1 :
Sekolah di/Bekerja di Anak ke 1 :
Nama Anak ke 2 :
Kelas/Kuliah Semester Anak ke 2 :
Sekolah di/ Bekerja di Anak ke 2 :
Nama Anak ke 3 :
Kelas / Kulaih Semester Anak ke 3 :
Sekolah di / Bekerja di Anak ke 3 :
Nama Anak ke 4 :
Kelas / Kuliah Semester Anak ke 4 :
Sekolah di / Bekerja di Anak ke 4 :
12. Bahasa sehari-hari :
13. Keadaan Jasmani :
Berat Tinggi Gol.Darah
14. Penyakit berat yang pernah diderita :
15. Alamat tempat tinggal :
Kota
RT RW Kode Pos
Kelurahan Provinsi
Kecamatan
16. Bertempat tinggal pada :
orang tua menumpang kost panti asuhan
17. Jarak tempat tinggal ke sekolah :
km
18. Pendidikan sebelumnya
Nama Sekolah (Jenjang Sebelumnya) :
No Pokok Sekolah Nasional(NPSN) :
Alamat Sekolah :
No. Induk Siswa Nasional (NISN) :
Tahun Lulus (Jenjang Sebelumnya) :
No. Ijazah (Jenjang Sebelumnya) :
19. Nilai Raport
Semester 1 :
Matematika Bahasa Inggris IPA
Semester 2 :
Matematika Bahasa Inggris IPA
Semester 3 :
Matematika Bahasa Inggris IPA
Semester 4 :
Matematika Bahasa Inggris IPA

Identitas Orang Tua

B. DATA ORANG TUA / WALI SISWA

1. Nama Ayah :
Tempat dan tanggal lahir :
dan Telepon/HP Ayah
Kewarganegaraan :
WNI WNA
Agama Gereja NIJ
Pekerjaan :
Pendidikan
Penghasilan / per bulan :
Rp
Hubungan dengan anak :
Kandung Tiri Angkat
2. Nama Ibu :
Tempat dan tanggal lahir :
dan Telepon/HP Ibu
Kewarganegaraan :
WNI WNA
Agama Gereja NIJ
Pekerjaan :
Pendidikan
Penghasilan / per bulan :
Rp
Hubungan dengan anak :
Kandung Tiri Angkat
3. Nama Wali :
Tempat dan tanggal lahir :
dan Telepon/HP Wali
Kewarganegaraan :
WNI WNA
Agama Gereja NIJ
Pekerjaan :
Pendidikan
Penghasilan / per bulan :
Rp
Hubungan dengan anak :
Kandung Tiri Angkat

Data Keadaan Keluarga

1.  Jumlah anak yang masih menjadi tanggungan :
orang
2.  DATA RUMAH : milik sendiri kontrak lainnya

a. Listrik dan telepon (lampirkan bukti rekening 1 bulan terakhir)

    Daya Listrik :
900 1300 di atas 1300
    Biaya listrik rata - rata per bulan :
Rp

b. Biaya pulsa telepon / Handphone rata-rata per bulan :
Rp

c. Memiliki kendaraan / transportasi (Isi semua yang dimiliki)


    a. Sepeda jml :
bh

    b. Sepeda motor jml :
bh

    c. Mobil pribadi jml :
bh

    d. Lainnya jml :
bh

d. Kepemilikan lain (Isi semua yang dimiliki)

    a. Televisi jml :
bh

    b. Lemasi Es jml :
bh

    c. VCD/DVD jml :
bh

    d. Dispenser jml :
bh

    e. Audio tape jml :
bh

    f. Magic com jml :
bh

    g. Komputer/Laptop/Notebook jml :
bh

    h. AC jml :
bh
3.  AIR :
PAM
(Lampirkan bukti rekening 1 bulan terakhir)
Sumur Pompa Air WC Umum/MCK
4.  Kondisi Ekonomi Keluarga :
Miskin Pra Sejahtera Sejahtera Mampu
5.  Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau Kartu Identitas Miskin (KIM) :
ada tidak ada